我们希望了解关于教育的更多情况。请您花几分钟填写下列调查的内容，非常感谢。
个人信息:
姓名: (可选内容)
城市:
省/州:
国家:
年龄: (可选内容)
职位头衔:
_______________________________________________________________________
Survey:
问题# 1: 平均您多久常规性的去医疗设施，不包括非紧急状态下的检查? 答复:
每年超过2次 每年2次 每年1次 每年少于1次 从未
问题# 2: 平均您多久紧急状态下去医疗设施检查? 答复:
每年超过10次 每年5-10次 每年2-4次 每年1次 从未
问题# 3: 平均,您距离医疗设施有多远? 答复:
0-1km 2-6km 7-12km 13-25km 26-50km 50km以上
问题# 4: 您距离正规医院医疗设施有多远，不包括地方诊所? 答复:
0-15km 16-30km 31-60km 61-100km 101-200km 200km以上
问题# 5: 共计您的家庭(包括您, 配偶并且/或者孩子)在卫生保健医疗花费的费用占年收入的百分比是多少? 答复:
0-10% 11-20% 21-30% 31-50% 51-75% 超过75%
问题# 6: 总的来说，您对您的健康评分为？ 答复:
优秀 非常好 好 一般 不好
问题# 7: 总的来说，您对您接受的卫生保健医疗的评分为？ 答复:
优秀 非常好 好 公平 穷
问题# 8: 多频繁您拒绝为任何您的家庭成员(包括您, 配偶,并且/或者孩子) 使用药物治疗? 答复:
每年超过10 次 每年在5-10 之间 每年在2-4 次之间 每年一次 从未
问题# 9: 如果您拒绝使用药物治疗，是什么原因? 答复:
不能担负医疗费用 没有交通去医疗设施地方 没有足够的医护人员 没有相关的医护人员在场 其他(请具体写下原因)
问题# 10: 您多久一次吃处方药? 答复:
每日 每年超过10 次 每年在5-10次之间 每年在2-4次之间 每年一次 从未
问题# 11: 多频繁任何您的家庭成员(包括您, 配偶，并且/或者孩子)拒绝吃处方药? 答复:
超过10 次每年 在5-10 之间次一年 在2-4 次之间一年 一次每年 从未
问题# 12: 如果您的家庭成员(包括您, 配偶，并且/或者孩子)拒绝吃处方药，原因是什么? 答复:
问题# 13: 总的来说，您对于使用卫生医疗设施和服务的评价是? 答复:
问题# 14: 您的公司提供医疗保险吗? 答复:
是 没有 不要知道
问题# 15: 您有医疗保险吗? 答复:
问题# 16: 如果您没有医疗保险，原因是什么? 答复:
无法获得 太昂贵 自愿不要 其他
问题# 17: 您的国家有一个全国医疗保险系统吗? 答复:
问题# 18: 什么方面您最喜欢您的医疗服务? 答复: 请写在下面空白处。
问题# 19: 什么方面您最不喜欢您的医疗服务? 答复: 请写在下面空白处。
谢谢您的时间。
